........................................
1/..................................................................					/miejscowość, data/
....................................................................
....................................................................
PESEL 
2/..................................................................
....................................................................
....................................................................
PESEL 
                  ( wnioskodawcy )

URZĄD GMINY
ul. Rynek 13                                                                        
                                                                            66-330 Pszczew

WNIOSEK
o nadanie numeru porządkowego nieruchomości (adresu)

Zwracam się z wnioskiem o ustalenie adresu mojej nieruchomości położonej w 

…………………………………………… stanowiącej działkę nr ................................... z obrębu 

................................................................. położonej ( podać lokalizację ) 

...................................................................................................................

numer księgi wieczystej ............................................................................

Przedkładam następujące załączniki:
•	wypis z rejestru ewidencji gruntów
•	dokument potwierdzający własność nieruchomości* tj.:
................................................................................................................
•	plan zagospodarowania działki z zaznaczeniem wejść do budynku*

1)..................................................................

2)...................................................................
(podpisy wnioskodawców)